Formulario Reporte de Salud

VISITANTES Y CONTRATISTAS

Se establece encuesta para el reporte y control de salud de los contratistas y visitantes que ingresen a las instalaciones de ciacomeq.

Nombre*

.

Edad

Por favor, escribe un número entre 16 y 99.

Nombre de la empresa la cual nos visitan

.

Temperatura registrada*

Cargo:*

.

Tipo identificación

No de identificación:*

Numero de contacto:*

Contacto en caso de emergencia

Persona de contacto*

Teléfono

Protocolos de bioseguridad

Acepta usted los protocolos de bioseguridad establecidos por la empresa y de obligatorio cumplimiento para la ejecución de sus labores?*

SI
NO

De acuerdo a la anterior respuesta.

Describa el porque no acepta el protocolo

Esta usted dispuesto a cumplir con el protocolo de ingreso establecido por la empresa?

Seleccionar todos
Uso de antibacterial al ingreso
Desinfección de calzado
Toma de temperatura
Lavado de manos
Uso de tapabocas

Marcar varias opciones de ser necesario *

Cumplió usted con el envió de parafiscales al día*

SI
NO

teniendo en cuenta el correo establecido (krodriguez@ciacomeq.com)

Su estado de salud en los últimos 10 días ha sido?

Estable
Presenta alguna condición de salud

De acuerdo a la anterior respuesta.

Describa la condición de salud presentada

¿ Presenta actualmente algún síntoma de gripa o infección respiratoria?

SI
NO

¿Cuáles síntomas ha presentado ?

Fiebre
Dolor de garganta
Tos
Cogestión nasal
Dificultad respiratoria
Otros

Marcar varias opciones de ser necesario *

Cuenta usted con un soporte por parte de su entidad de salud, en donde se evidencie el levantamiento de incapacidad de acuerdo a las condiciones de salud presentadas?

SI
NO
NO APLICA

Ha consultado al medico en el ultimo mes?

SI
NO

De acuerdo a la anterior respuesta.

indique cual fue la causa o motivo de su consulta

Cuenta usted con un soporte por parte de su entidad de salud, en donde se evidencie el levantamiento de incapacidad de acuerdo a las condiciones de salud presentadas?

SI
NO
NO APLICA

Le han practicado prueba para detección de Covid-19?

SI
NO

Presento usted el soporte de resultados

SI
NO

Tiene usted un familiar/persona cercana, sospechosa o positiva para covid-19

SI
NO

Nombre del acompañante dentro de las instalaciones*

.

Que labor ejecutara dentro de la empresa?

Que áreas visitara durante el desarrollo de su trabajo o actividad en Ciacomeq?

Nombre los Elementos de Protección Personal que utilizara para la realización de la labor?

PTDP*

Estoy de acuerdo con la política de tratamiento de datos personales

Conforme a la Política de Tratamiento de Datos Personales establecida por Ciacomeq S.A.S; autoriza usted de manera voluntaria y verídica, tratar, verificar y conservar sus datos e información personal; así como el contacto a través de medios telefónicos o correo electrónico dando cumplimiento a lo dispuesto en la Ley 1581 de 2012 y el Decreto 1377 de 2013 que establecen el manejo y protección de datos personales, garantizando la confidencialidad por parte de la empresa a la información aquí suministrada? *

Email

Este campo es un campo de validación y debe quedar sin cambios.

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